北京醫保新政落地: “北京普惠健康保”可由醫保個賬餘額購買

2022年08月24日00:08

此次“北京普惠健康保”的升級內容不止涵蓋產品中不同類型投保人的免賠額度,更在北京地區醫保政策調整的背景下聯通醫保賬戶,同時自付保障免賠額與職工大病起付線同步降低。

自2020年火爆朋友圈之後,各城市的“惠民保”產品發展如何?

城市定製型商業醫療保險業務又稱“惠民保”,通常以“低保費、低門檻、高保障”為亮點,與基本醫療保險銜接,通常由政府指導、第三方保險公司根據每個城市情況承辦定製、居民自願參保,是一種新興的商業健康保險。

複旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心發佈的《城市定製型商業醫療保險(惠民保)知識圖譜》指出,自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫療保險”以來,“惠民保”產品於2020年快速推進。

近日,“北京普惠健康保”產品已進行升級。此次“北京普惠健康保”的升級內容不止涵蓋產品中不同類型投保人的免賠額度,更在北京地區醫保政策調整的背景下聯通醫保賬戶,同時自付保障免賠額與職工大病起付線同步降低。

“惠民保”產品不斷升級、優化

“惠民保”產品免賠額多設定在2萬元。這意味著,醫療費用先由基本醫保報銷,隨後大病醫保報銷剩餘部分的50%,最終賸餘的自費部分需要超過2萬元才可達到“惠民保”產品的免賠線。

其次是保險責任範圍——“惠民保”產品的保險責任範圍相對較窄,主要體現在報銷範圍和除外責任兩個方面。

在報銷範圍方面,部分“惠民保”產品只針對醫保目錄內二級以上公立醫院的住院醫療費用和醫院或指定購藥店的特定藥進行報銷,排除了基本醫保目錄外的住院醫療費用和門診合規費用。在除外責任方面,部分“惠民保”產品雖然不限健康狀況,但規定了多種既往症,因既往症所導致的醫療費概不予賠付。

針對上述問題,各地“惠民保”產品不斷升級、優化。

例如,“北京普惠健康保”近日對2022年度產品方案進行優化調整。

一是降低自費責任免賠額。在體現本市健康人群、特定既往症人群差異化保障的基本原則之上,“北京普惠健康保”降低自費責任免賠額:特定既往症人群由4萬元降至2萬元,健康人群由2萬元降至1.5萬元。

二是特藥責任免賠額統一降至1萬元。原方案特藥免賠額健康人群2萬元,特定既往症人群4萬元,現將健康人群和特定既往症人群的特藥免賠額統一降至1萬元。

另據瞭解,自產品發佈調整之日起,“北京普惠健康保”將按照調整後的方案進行賠償。2022年1月1日至產品發佈調整之日前,參保人達到調整後免賠額的醫療費用,均可追溯賠償。

“北京普惠健康保”方面表示,為了緊密、充分銜接北京基本醫療保險,保障時間與北京醫保保持一致,全面提升保險保障和服務水平,新一年度的“北京普惠健康保”預計第四季度擇期上線,集中參保期結束後,保障於2023年1月1日零點即時生效。

醫保個賬餘額可購買“北京普惠健康保”

“惠民保”產品出現前,我國的基本醫療保險和商業保險中一直存在:基本醫療保險覆蓋廣、水平低;商業保險覆蓋小、難推廣的矛盾。

此時,用戶正需要一款低價的商業保險填補空白,作為產品提供者的保險公司和服務供應商也亟需廣覆蓋的產品來盤活潛在的保險客群,增加用戶粘性,“惠民保”產品在此背景下應運而生。

2020年3月5日,國務院發佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》,提出在2030年全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障體系。

近日,為貫徹落實國家關於門診共濟保障機制改革的要求,經北京市政府同意,北京市醫保局印發了《關於調整本市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》,北京醫保政策隨之迎來了新的變化。

其中,有兩項醫保新政與“北京普惠健康保”息息相關。

一是醫保個賬餘額可為本人及直系親屬購買本市補充醫療保險“北京普惠健康保”。自2022年9月1日起,參保人可使用醫保個賬餘額為本人購買本市補充醫療保險“北京普惠健康保”;2022年12月1日起,參保人可以為享受北京醫保待遇的配偶、父母、子女購買本市補充醫療保險“北京普惠健康保”,在支付時,應確保個人賬戶能足額支付。

二是2022年度職工大病起付線降至30404元,“北京普惠健康保”自付保障免賠額同步降低。為進一步減輕職工大病患者的醫療費用負擔,自2022年度起,職工大病保障起付標準由39525元降至30404元。“北京普惠健康保”自付保障免賠額與其起付標準保持一致,參保人員在享受城鎮職工基本醫療保險待遇後,一個年度內門診和住院累計的個人自付醫療費用,超過起付標準以上的部分,由城鎮職工大病醫療保障“二次報銷”。起付標準以上5萬元以內部分(即30404元至80404元)報銷60%,5萬元(即80404元)以上部分報銷70%,上不封頂。

大病保險二次報銷後,賸餘醫療費用,在符合賠付條件的情況下,“北京普惠健康保”再進行賠付,健康人群賠付比例80%,特定既往症人群賠付比例40%,進一步減輕大額醫療支出為家庭帶來的經濟負擔。

關鍵在於可持續

事實上,今年以來,天津、長沙、廣州在內多個城市都陸續完成了“惠民保”產品的更新換代。

但也有業內人士分析指出,看似火爆的“惠民保”產品背後存在著盈利困境。

“惠民保”產品作為基本醫療保險和中高端商業保險的補充,既要承擔基本醫療保險的廉價和低門檻,又要承擔商業保險的高保費額度。

在起步初期,“惠民保”產品仍有諸多短板尚待補足。2021年6月,銀保監會就曾發佈《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》,表示目前大多數“惠民保”項目剛啟動,存在業務經驗及風控能力不足,服務水平參差不齊,可持續服務能力不強等問題。

上述業內人士表示,如果不能突破盈利困境,“惠民保”的火熱就極有可能是曇花一現;此外,併發症問題及高難度的理賠現狀可能會引發新的問題。

“儘管‘惠民保’界定了除外免責疾病,部分惠民保也明確了由5種疾病所引起的併發症也屬於免責範圍,但併發症如何界定,這種免責是否合理,仍舊有待商榷。現實中,這需要投入較高的成本進行判斷,理賠難度大。”上述業內人士表示,“理賠也是。有條件選擇中端商業保險的客戶不會選擇‘惠民保’,這部分用戶極有可能在高難度的理賠面前主動退出;同時,由於不強製,‘惠民保’投保人存在逆向選擇的空間,容易導致‘有病的投保沒病的不投’的現象。雙重壓力之下,保險公司極有可能面臨參保人數不足,凡參保者必賠付的窘境。長此以往,保險公司難以盈利,‘惠民保’產品自然難以持續。”

對此,北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍則持樂觀態度,並表示,“惠民保”產品的核心矛盾在於保險公司的綜合服務能力是否能夠跟得上“惠民保”市場不斷攀升的覆蓋群體需求。

“‘惠民保’作為普惠保險,最能被惠及的是之前買不起和買不了保險的人。”宋占軍表示,“併發症的問題不難解決。無論是從醫學上,還是健康險理賠實務上,已經對併發症有很多探索。至於逆向選擇的問題,凡是保險都會遇到這個問題。現在‘惠民保’設置集中參保期,利用各種方法動員群眾參保。在大規模參保實現較大比例參保人群的情況下,逆向選擇問題不會特別嚴重。”

(作者:鄭嘉意 )

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